Em um agrupamento periurbano de febre maculosa brasileira em Americana (SP), cinco dos 15 pacientes com confirmação laboratorial tiveram exantema disseminado. O agrupamento ocorreu entre 26 de abril e 7 de junho de 2018 e registrou 11 óbitos. A investigação ecoepidemiológica descreveu intervalos maiores até o início da doxiciclina entre os não sobreviventes e formulou uma hipótese sobre carrapatos e capivaras, mas não demonstrou que esses fatores causaram os óbitos.
Todos os pacientes relataram atividades ao ar livre perto da confluência dos rios Atibaia e Jaguari, na área investigada em Americana. O agrupamento durou 43 dias, e a pesquisa ambiental foi feita depois de seu início.
O exantema foi pouco frequente?
O exantema disseminado foi registrado em cinco pacientes, ou 33,3% dos 15 casos. Entre as seis pessoas classificadas como pessoas de cor, houve um registro desse sinal. Os autores levantaram a hipótese de que a baixa frequência do exantema pode ter contribuído para uma suspeita clínica tardia, mas a frequência de exantema não foi comparada com uma coorte externa nem permite atribuir a ele os atrasos ou as mortes. A carta relata a hipótese como uma possível explicação.
A apresentação sem exantema não é incompatível com a doença. O Ministério da Saúde informa que o sinal pode surgir tardiamente, ser discreto, atípico ou estar ausente, enquanto a Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo aponta que a febre maculosa pode ocorrer com ou sem exantema e que o diagnóstico inicial pode ser difícil.
O intervalo até a assistência e o tratamento
Os pacientes passaram por uma mediana de três consultas antes da hospitalização. Entre os 12 internados, a mediana entre o começo dos sintomas e a internação foi de quatro dias. Entre os 11 que morreram, a mediana foi de seis dias entre o início dos sintomas e o óbito, e de um dia entre a internação e a morte. Esses tempos descrevem os intervalos entre o início dos sintomas, a internação e o óbito naquele agrupamento.
A doxiciclina foi iniciada no dia mediano 3 entre sobreviventes e no dia mediano 6 entre não sobreviventes, contados a partir do início dos sintomas. São diferenças temporais descritivas, sem análise multivariável ou ajuste para possíveis fatores de confusão. A recomendação do Ministério da Saúde é iniciar imediatamente o tratamento antimicrobiano em casos suspeitos, sem aguardar a confirmação laboratorial, idealmente antes do quinto dia; a diretriz indica a doxiciclina como antimicrobiano de escolha. Os dados de Americana, porém, não testaram um protocolo de início do tratamento e não comprovam que receber o medicamento no terceiro dia tenha causado a sobrevivência.
A hipótese ecológica fora da sazonalidade
O evento ocorreu de abril a junho, intervalo que os autores trataram como fora do período habitual de julho a novembro. Em 14 de junho de 2018, a equipe coletou 403 carrapatos Amblyomma sculptum e 82 Amblyomma dubitatum em dez locais. Oito pacientes relataram picada de carrapato.
Os pesquisadores propuseram uma hipótese ecológica: formas imaturas de carrapatos e a renovação de capivaras suscetíveis poderiam ter favorecido o agrupamento naquele período. A proposta não confirma uma cadeia de transmissão envolvendo capivaras, larvas ou ninfas. Os carrapatos capturados não foram testados para Rickettsia rickettsii, e o material suplementar não apresenta número ou testes de capivaras nem identifica o estágio do carrapato que teria transmitido a infecção a cada paciente.
O que os dados não demonstram
A letalidade observada no agrupamento foi de 73,3%, ou 11 mortes em 15 casos, sem intervalo de confiança ou medida inferencial de efeito. Por ser uma amostra pequena e definida pelo próprio evento, ela não estima a letalidade geral da febre maculosa brasileira. A investigação também não apresentou análise multivariável ou comparação externa para a frequência de exantema.
Há ainda uma diferença não esclarecida nos registros: a carta descreve 15 casos confirmados, enquanto o painel estadual registra 16 casos em Americana em 2018, por local provável de infecção e ano de início dos sintomas. A publicação também não informa financiador, patrocinador ou quem executou análise estatística.
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